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Datos de quién consulta
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Nombres
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Apellido Paterno
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Apellido Materno
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Rut
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(Ej: 1-9)
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Fecha Nacimiento
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(dd/mm/aaaa) ej: 01/01/1980
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Relación con Siniestrado
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SELECCIONE
EL MISMO
PADRE
MADRE
HIJO(A)
HERMANO(A)
CONYUGE
PAREJA
OTRO
N° Denuncio
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Correo Electrónico
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Teléfono Particular
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Teléfono Celular
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Datos del Asegurado Siniestrado
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Nombres
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Apellido Paterno
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Apellido Materno
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Rut
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Fecha Nacimiento
:
(dd/mm/aaaa) ej: 01/01/1980
Relación con quién consulta
:
SELECCIONE
EL MISMO
PADRE
MADRE
HIJO(A)
HERMANO(A)
CONYUGE
PAREJA
OTRO
Cobertura Reclamadas
:
(Fallecimiento, Invalidez, Desmembramiento, Enfermedad Grave, Otra)
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